Attention : cette déclaration doit être remise, en présence des deux parents, devant l'officier de l'état civil du lieu où demeure l'enfant.
Nous soussignés,
Nom de famille
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Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents
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Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents
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Prénom(s)
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Date de naissance
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Lieu de naissance
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Domicile
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déclarons que notre enfant commun :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Domicile :
prend désormais le nom de :
Ou
1ère partie - 2nde partie
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À lieu, le date
Signature :
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À lieu, le date
Signature :
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À savoir : ce nom sera également celui de nos autres enfants commun nés faisant l'objet d'une déclaration de changement de nom et de nos prochains enfants commun.